Фабрика диагностики злых опухолей

Проект «Дела врачей» о технологиях исследования рака у пациентов в Калининградской области и о том, как и в XXI веке смерть помогает жизни в контексте лечения больных.


В Калининградской области год от года увеличивается количество людей с выявленными злокачественными новообразованиями. Если поместить региональную историю в чуть более широкий контекст, то станет понятно, что мы в целом мало отличаемся от всего остального мира. Количество онкологических больных стабильно растет практически везде. Вместе с ростом онкологических заболеваний прирастают знания и технологии с целью противостояния постоянно меняющимся злокачественным новообразованиям. При этом принцип «знай врага в лицо», как на любой войне, всегда остается актуальным. От правильного определения типа опухоли, ее локализации и даже манеры поведения зависит подбор правильного лечения или его своевременная коррекция.

Отвечать на эти вопросы — одна из основных задач специалистов патоморфологической лаборатории патологоанатомического отделения Калининградской областной клинической больницы. В конце 2016 года открылось новое патологоанатомическое отделение областной больницы, на базе которого в конце 2017 года начала работать иммуногистохимическая лаборатория.

  И отделение, и лабораторию постарались оснастить возможным максимумом оборудования, но, как признавал экс-главный врач больницы, далеко не сразу отделение заработало на полную мощность. На самом востребованном направлении иммуногистохимического исследования опухолей категорически не хватало специалистов и реагентов. 

Летом 2017 года отделение возглавил Леонид Козмин . Раньше он заведовал патологоанатомическим отделением с лабораторией иммуногистохимии в одном из ведущих федеральных учреждений России — «первом меде» (МГМУ им. Сеченова). Козмин согласился ответить на несколько вопросов нашего проекта, провести экскурсию по лаборатории и секционному блоку отделения и сделать более понятной картину прижизненной диагностики онкологических заболеваний в регионе. О сложнейших исследованиях он рассказывает легко и понятно, а об опухолях, поражающих различные структуры человеческого организма, говорит, как о чем-то очень знакомом. Доктор Козмин действительно знает их в лицо и даже намного глубже, вплоть до молекулярно-генетических особенностей.


Опухоли в баночка х

Путь опухоли в лабораторию начинается, как правило, в операционных. Чаще всего — в операционных Калининградской областной клинической больницы. Только здесь и еще в Центральной городской клинической больнице имеется оборудование и квалифицированные специалисты, чтобы хирургически «подступиться» к злокачественным новообразованиям. Районные больницы региона почти не имеют дела с такими операциями, рассказывает Леонид Козмин. Из медицинских учреждений области в его отделение привозят «крошки» — биопсийный материал размером не больше булавочной головки. Такие эндобиоптаты получаются, к примеру, в процессе гастроскопии или чуть больше по размеру при гинекологическом обследовании.

В лабораторию все материалы поступают через специальный подъезд. Перед началом рабочего дня врач, который будет работать с тканями, может зайти и увидеть в лотках до двух-трёх десятков склянок и иных емкостей. В них находятся части органов, заслуживающие, по мнению хирургов, морфологического (то есть визуального), гистохимического, а может быть, и более серьезного, иммуногистохимического исследования.


Реконструкция патологоанатомического отделения КОКБ завершилась в декабре 2016 года.



«Вот емкость для хранения образца, — Леонид Дмитриевич берет с полки в лаборатории пустое пластиковое ведерко на 1 литр. —  Сюда после операции помещают часть толстой кишки больного, которая заворачивается, как улитка.

Врач на вырезке должен быть очень опытным специалистов, тупиковый путь думать, что этому можно научить врача заочно. Приступая к работе, врач её достает, промывает под проточной водой, находит опухоль, вырезает из нее кусочки. Эта часть работы, именуемая вырезкой, делается только вручную. Потому что сначала опухоль нужно найти, затем на вырезке (так медики называют процедуру по выделению фрагментов опухоли, которым предстоит стать препаратами для анализа) определить ее степень прорастания, по сути, стадию опухоли.   Вырезка — это на самом деле 90 % успеха. Как ты опухоль вырезал  — так ты ее и посмотришь. Врач на вырезке должен быть очень опытным специалистом. И это тупиковый путь думать, что этому можно научить врача заочно. Понимание приходит именно на рабочем месте», — рассказывает заведующий отделением.

Работа с «мокрым» материалом в лаборатории начинается в девять часов утра. Последовательность вырезки (так медики называют процедуру по выделению фрагментов опухоли, которым предстоит стать препаратами для анализа) определяется «чистотой» материала, поэтому утренняя программа начинается, как правило, с желчных пузырей и опухолей кожи, а опухоли толстой кишки врач вырезает в последнюю очередь.

«С тканями опухолей толстой кишки, как и опухолей молочной железы, наша лаборатория может сделать всё что нужно. Для исследования рака толстой кишки, как правило, не нужна иммуногистохимия, он обычно «ставится» очень просто — по световой микроскопии. Есть отдельные виды рака кишки, например, нейроэндокринные, которые требуют уже иммуногистохимического анализа, но, к счастью, их немного. Однако и здесь в Калининграде мы встречались с таким раком», — рассказывает Леонид Козмин.

  Работа с «сырым материалом» начинается утром с самой чистой части.


Под стеклом и на стекле

Чтобы рассмотреть вырезанные кусочки опухоли с помощью специальной лабораторной техники – светового микроскопа, ее превращают в гистологический препарат. Это отдельный процесс, на который уходит три-четыре дня. На выходе получается тончайший полупрозрачный срез толщиной 5 микрометров (микрометр — это десять в минус шестой степени), который помещается на специальное стекло. Леонид Козмин называет его «красивым»: в таком виде ткань чем-то напоминает крыло бабочки. Несмотря на то что узор рисунка может свидетельствовать об очень грозном процессе в организме, изображение завораживает. Как пятна на Луне, если рассматривать их в хороший телескоп.

«Так просто взять и тонко нарезать ткань опухоли нельзя, ей нужно придать железную, хотя бы деревянистую плотность. Для этого ткань пропитывают парафином. Но, чтобы ткань пропиталась парафином, её нужно предварительно обезводить, пропуская по спиртам. Затем эти спирты заменяют безводной средой, обычно изопропиловым спиртом, а потом уже изопропиловый спирт заменяют парафином. Чтобы сделать из опухоли кишки или молочной железы вот такое красивое стекло, нужно как минимум три дня. Этого многие не понимают, кстати сказать. И спрашивают, принося нам какой-нибудь полип, когда подойти за результатом, явно имея в виду, что удастся погулять полчасика и прийти за результатом. Говоришь ему срок: три-четыре дня, тут же начинаются обиды», — поясняет особенности технологии Леонид Козмин.

Метод простого окрашивания пришел в медицину больше 100 лет назад  на волне бума химической промышленности.


Полученные стёкла с гистологическими препаратами маркируются особым способом и поступают на исследование — гистологическое, когда препараты изучаются под микроскопом с помощью обзорной окраски, или гистохимическое — с селективным, избирательным окрашиванием различных тканевых структур. Название этого метода всё еще звучит непривычно, хотя ему уже более сотни лет. Придумали его на волне бума химической промышленности, когда искали новые природные красители для тканей. В медицине им тоже нашлось достойное применение.

«А сам по себе забор образцов опухоли, та же биопсия, — насколько это опасно в свете развития опухолевого процесса?» — интересуемся мы у заведующего отделением, вспоминая один из расхожих, но дремучих мифов о том, что рак без вмешательства якобы медленнее прогрессирует.

«Есть некоторые наблюдения о том, что меланома начинает агрессивно расти после того, как вырезали первичную опухоль. Но это не такие уж и подтвержденные данные. В каких-то исследованиях они подтверждаются, в каких-то — нет, то есть противоречивые. А остальные опухоли и без этого вмешательства ведут себя довольно мерзко и противно», — объясняет Леонид Козмин.

«Есть обычное гистологическое исследование, а есть гистохимическое исследование, когда препарат окрашивают обычными красками на разного рода структурные элементы. Например, муцикармином или альциановым синим — на слизь, окраска по Ван-Гизону на коллаген в соединительной ткани... Это обычная гистохимия, — будничным голосом рассказывает Леонид Козмин. — Дедовские методы. Иммуногистохимия — совсем другое. Этой отрасли всего 20–30 лет от силы, это «фишка» конца ХХ века», — загорается он.


Чтобы назначить современное и максимально эффективное лечение, нужно провести иммуногистохимическое исследование.


Иммуногистохимический анализ проводится в отдельной лаборатории на втором этаже патологоанатомического отделения. Здесь расположен иммуногистостейнер, который проще всего охарактеризовать как аппарат-анализатор, и шкаф с реактивами для выявления гормонально-рецепторного статуса рака молочной железы. Как поясняет Леонид Козмин, ИГХ-исследование показано пациентам, у которых при выполненном ранее гистологическом исследовании была обнаружена опухоль молочной железы и подтвердилась её злокачественность.

Рак есть примерно в 80 % тех пунктатов, которые мы получаем. Это нужно, чтобы назначить современное лечение — таргетную терапию или гормональную терапию, неблагоприятные последствия которых значительно менее выражены, чем при обычной химиотерапии, — чтобы понимать, необходимо ли это в принципе.

«В планшетку ставятся стеклышки. Кассета закатывается в иммуногистостейнер, а дальше устройство magic arm — «магическая рука» — капает реактивы, в том числе антитела. Если эти антитела будут связываться с определенными антигенами препарата, то, значит, в опухоли есть искомый антиген. Каждая опухоль должна пройти четыре исследования: на эстрогены, прогестероны, HER2 — Neu и Ki-67. Рак есть примерно в 80 % тех пунктатов (небольшое количество ткани, извлеченной из тела человека путём пункции), которые мы получаем. Редко бывает такое, что рака нет совсем, хотя мы сталкиваемся с тем, что опухолевый процесс может быть доброкачественным. Чаще один вид рака принимается за другой. Такое противоречие мы устраняем», — объясняет заведующий отделением. За явной легкостью его изложения скрывается глубокое знание данного метода. Леонид Козмин остаётся единственным специалистом, владеющим технологией иммуногистохимического окрашивания в Калининградской области.

Сегодня его отделение уверенно идентифицирует около 80% всех раковых заболеваний, которые попадают в поле зрения врачей: рак молочной железы, тела и шейки матки, рак толстой кишки и желудочно-кишечного тракта, включая рак желудка, рак пищевода, рак предстательной железы, мочевого пузыря, легких и рак кожи.


Иммуногистохимический анализ требуется не всем опухолям, некоторые можно «поставить» с помощью микроскопа.

«Иммуногистохимического подтверждения также обязательно требуют злокачественные опухоли мягких тканей. Мягкотканные саркомы нам сейчас не по силам. Это связано с тем, что пока у нас нет подготовленных специалистов и пока не до конца сформирована панель для иммуногистохимического исследования. Нам также не подвластны лимфомы в том смысле, что мы можем их «поставить», это понятно уже на уровне гистологического исследования. Но дальше — всё, мы передаём пациента в специализированный центр, например, Институт гематологии (ФГБУ «НМИЦ гематологии») в Москве, где этими лимфомами, их типированием занимаются прицельно.

Не всегда мы можем сказать, что это за метастаз и откуда он, из какой опухоли. Потому что, например, в забрюшинном пространстве находят опухоль, мы пишем: «Да, это опухоль, низкодифференцированная, необходимо ИГХ–исследование».

У нас возможности сейчас сравнимы с уровнем нормального онкологического учреждения. На этом наша работа заканчивается. На текущем этапе.

Я хочу сказать, что у нас возможности сейчас сравнимы с уровнем нормального онкологического учреждения. Точно так же работают онкодиспансеры и в Москве, и в Петербурге. Там так же выстроена логистика пациентов в специализированные центры, и мы встроены в общероссийскую логистику. Но у нас, в Калининградской области, другая проблема: нам нужно опираться на собственные силы из-за анклавного положения региона.

Поэтому, на мой взгляд, здесь нужно создавать свою базу для диагностики оставшихся 20 % злокачественных новообразований, чтобы не гонять людей понапрасну в федеральные учреждения, а у себя на месте осуществлять им эту диагностику. Что мы, собственно говоря, и делаем: подготавливаем для этого специалистов», — заключает Леонид Козмин.


Леонид Козмин: нужно создавать свою базу для диагностики , чтобы не гонять людей понапрасну в  федеральные центры.


Иммуногистохимическая лаборатория патологоанатомического отделения Калининградской областной больницы — предмет гордости онкологической службы региона и своего рода венец лабораторной диагностики. В России уже представлены и другие методы исследования опухолей, в том числе и на молекулярно-генетическом уровне.

Патоморфологическую лабораторию КОКБ с её широким арсеналом диагностических средств можно при этом назвать экспертным подразделением для многих других медицинских служб области. В еще большей степени эта функция главного арбитра проявляется, пожалуй, в самом известном направлении работы патологоанатомического отделения.


«Вскрываться нужно всем»

Речь, конечно же, об аутопсии. На секционный стол Леонида Козмина и его коллег попадают тела тех, кто ушел из жизни, находясь на лечении или на операции в медицинских учреждениях. В первую очередь — в Калининградской областной больнице. Эта процедура тесно связана с историей лечения пациента, потому что позволяет установить окончательный посмертный диагноз.

За год в патологоанатомическом отделении Калининградской областной больницы проводится порядка 450 собственных вскрытий. В особо сложных случаях, когда, к примеру, профильная больница теряет пациента, несмотря на колоссальные усилия по его лечению, аутопсию могут проводить на базе Областной клинической больницы с привлечением узких специалистов.

Результаты аутопсии будут крайне важны именно для живых людей. Результаты этой процедуры будут крайне важны именно для живых людей — будущих пациентов и самих врачей. Вскрытие позволяет сделать вывод о том, в какой степени прижизненный диагноз соответствовал реальной картине заболевания.

«По сути, это финальная диагностика. Результаты докладываются на КИЛИ — комиссии по изучению летальных исходов либо непосредственно главному врачу или его заместителю. Целевые показатели по расхождениям между патологоанатомическим и клиническим диагнозом в Российской Федерации — где-то 15 %. Это тот порог, при превышении которого начинают либо снимать главных врачей и проводить глубокие проверки, либо закрывать больницы. На моей прошлой работе морг располагался как раз на месте такой закрытой еще в советское время больницы. Она была небольшая, где-то на 50 коек, и процент расхождения диагнозов был, как мне говорили, 50 %! И это в Москве. Насколько я понял, больница представляла собой что-то вроде геронтологического центра, её, естественно, закрыли.

Всё, что ниже 15 %, считается нормальным. В нашей больнице уровень расхождений в разы меньше. В этом смысле у нас всё хорошо», — рассказывает Леонид Козмин.


«Hic locus est, ubi mors gaudet succurrere vitae».


По закону родственники умершего пациента имеют право отказаться от его вскрытия. В каждом отдельном случае в семье умершего наверняка найдутся аргументы в пользу такого решения.

«Я бы рекомендовал всем вскрываться! Дело в том, что вскрытие поставит точки над i в вопросе, от чего умер ваш родственник. Как это помогает живым? Вы узнаёте свою «фамильную драгоценность» — это может быть или грозная сердечно-сосудистая патология, или онкология, — понимаете уже наверняка, с какой стороны ждать угрозы и как на неё реагировать. Если это БССС, болезни сердечно-сосудистой системы, — бросай курить, если онкология — обследуйся раз в год. Это уже минимизирует риски и позволяет вовремя диагностировать рак. Почему я об этом говорю: у меня есть любимый пример — современные жители Хиросимы и Нагасаки, японских городов, на которые была сброшена атомная бомба. Их население живёт дольше, чем в среднем люди в популяции в Японии. Почему? Потому что каждые полгода их почти принудительно направляют на медосмотры. Им делают гастроскопию, колоноскопию, женщинам обследуют молочные железы, шейку матки — всё. Никаких секретов от врачей. И они живут до 90 и до 100 лет», — аккуратно возвращается к теме прижизненной диагностики и профилактики злокачественных образований Леонид Козмин.

Посещение секционной и патоморфологической лаборатории в целом оставляет непростые впечатления. Главным образом из-за разрушения обывательского стереотипа о том, что морг — это место страшное и нечистое. В реальности отделение патологической анатомии оказывается почти иллюстрацией к крылатому латинскому выражению: «Hic locus est, ubi mors gaudet succurrere vitae», что значит в переводе «Вот место, где смерть охотно помогает жизни».


Текст: Мария Пустовая
Фото: Юлия Власова


 
По теме
Власти рассказали про сооружения на случай ЧС Александр КАТЕРУША Власти Калининграда рассказали об укрытиях, которыми «население сможет воспользоваться в случае чрезвычайной ситуации».
В центре развлечений побывали сотрудники службы гостехнадзора Александр КАТЕРУША Сотрудники службы гостехнадзора с проверкой побывали в одном из крупнейших в Калининграде комплексов детских аттракционов,
Женщине пришлось обращаться к медикам за помощью после «лечения» Александр КАТЕРУША Калининградка сумела отсудить у стоматологической клиники больше 168 тыс рублей за некачественные импланты и плохо оказанную медицинс
На него ссылаются и на ТВ, и в литературе Александр КАТЕРУША Немецкий философ Иммануил Кант – самый цитируемый человек, который жил на нынешней территории России.
Она начнет действовать со 2 апреля Александр КАТЕРУША В Калининграде пешеходный переход у юридического института, который в народе продолжают называть «Школой милиции», со 2 апреля оборудуют кнопкой.
Ребята узнали все о профессии бортпроводников Александр КАТЕРУША Калининградские школьники побывали в авиацентре БФУ имени Канта, экскурсию приурочили к Дню авиации и космонавтики.
К защите государственной границы Российской Федерации пограничными органами привлекаются жители приграничных муниципальных образований в составе добровольных народных дружин.
Советский городской округ
Окружной Калининграда перерубили освещение - ИА Русский Запад Условное изображение. Северный обход Калининграда. Ремонтники планируют восстановить освещение Северного обхода Калининграда до конца дня четверга, 28 марта 2024 года.
ИА Русский Запад
«Весна, весна, пора любви…» - Детская библиотека им. А.П. Гайдара Заслуженый артист России Николай Горлов С пушкинскиой поэтической строки «Весна, весна, пора любви…» и солнечным посылом начался концерт музыкального колледжа им.
Детская библиотека им. А.П. Гайдара
В гостях у Мурра - Детская библиотека им. А.П. Гайдара 27 марта в дни Всероссийской Недели детской книги в уютном зале библиотеки состоялась встреча друзей – калининградских писателей, художников, читателей и библиотекарей.
Детская библиотека им. А.П. Гайдара
Великий поиск с Михаэлем Энде - Детская библиотека им. А.П. Гайдара Михаэль Энде В честь 45-летия со дня издания бессмертного романа об испытаниях, отваге,
Детская библиотека им. А.П. Гайдара